(二)重点问诊

        重点的病史采集是指针对就诊的最主要或单个问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采集重点病史，要求医生已经深人学习和掌握全面问诊的内容和方法，并具有丰富的疾病相关知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，应基于患者所表达的重点问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式，并经调整过的顺序进行的。但问诊仍必须获得主要症状的以下资料，即全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。因此，随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该患者可能是哪些器官系统患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史中选择相关内容进行问诊。

        一旦明确现病史的主要问题，指向了某(或某些)器官系统，医生经过临床诊断思维的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答应进一步询问具体情况，而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统受累的症状或其他病史资料。例如，一个主诉是气短的患者，心血管和呼吸系统疾病可能是导致疾病发生的主要原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有无呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的病史，阳性回答应分类并按发生的时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做进一步的鉴别诊断很有意义。

        采集既往史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前考虑的受累器官系统询问是否患过相关疾病或是否做过手术，患者过去是否有过该病的症状或类似症状。如果是，应该询问，当时的病情怎么样，诊断是什么(不是用来作为现在的诊断，而仅作为一种资料)，结果怎么样，不必询问全面系统的、常规的既往史问诊的全部内容，除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。一般说来，药物和食物过敏史对每个患者都应询向。对育龄期妇女，应判断有无妊娠的可能性。

        是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，取决于医生的诊断假设。个人史的情况也相同，如一个气短的患者，应询问有无吸烟史或接触毒物的经历，不管阴性、阳性回答，都能提供有用的资料。

        当然，对每个患者几乎都应询问更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、近来的精神状态和体力情况。

        建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主，而是从实际情况出发，可以说问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医生的挑战，也会带给医生满足感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的实践过程。

        较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的检查内容和项目，以支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。