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《回医诊断学》·问诊 第三节 问诊的方法(四)

        (三)特殊情况问诊

        1.缄默与忧伤:有时患者缄默不语,甚至不主动叙述其病史,并不意味着患者没有求医动机和内心体验,可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此,医生应注意观察患者的表情、目光和躯体姿势,为可能的诊断提供线索;另外,也要以尊重的态度,耐心地向患者表明医生理解其痛苦并通过语言和恰当的躯体语言给患者以信任,鼓励其客观地叙述其病史。有时医生所提的问题触及患者的敏感方面而使其伤心难过,也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦,或因医生用过多、过快的直接提问,使患者感到惶恐而被动,对患者的这些反应当及时察觉,予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣,情绪低落,医生应予安抚、理解并适当等待,减慢问诊速度,使患者情绪平复后继续询问病史。

        2.焦虑与抑郁:应鼓励焦虑患者讲出其感受,注意其语言和非语言的各种异常线索,确定问题性质。给予宽慰和保证时应注意分寸,如“不用担心,一切都会好起来的”这一类话时,首先应了解患者的主要问题,确定表述的方式,以免适得其反,使患者产生抵触情绪,导致交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一,且容易被忽略,应予重视。如询问患者通常的情绪如何,对未来、对生活的看法,如疑似抑郁症,应按精神类疾病的要求采集病史,并进行相应检查。

        3.多话与唠叨:患者不停地讲,医生不易插话及提问,医生的一个问题引出患者的一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领,常使采集病史不顺利。对此,应注意以下技巧:一是提问应限定在主要问题上;二是根据初步判断,在患者提供不相关的内容时,巧妙地打断;三是让患者稍休息,同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况,如有应按精神类疾病的要求采集病史,并进行相应检查;四是分次进行问诊,告诉患者问诊的内容及时间限制等,但均应有礼貌,诚恳表述,切勿表现出不耐烦而失去患者的信任。

        4.愤怒与敌意:患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满,而且有时患者自身也难说明白他们为什么愤怒和愤怒的具体对象,可能指向医生,仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感觉,或者他们向医生,尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果患者认为医务工作人员举止粗鲁,态度生硬或语言冲撞,更可能导致患者愤怒或怀有敌意。不管对以上哪种情况,医生一定不能发怒,也不要认为自己受到侮辱而耿耿于怀,应采取坦然、理解、不卑不亢的态度,尽量找出令患者发怒的原因并予以说明注意切勿迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰,内容主要限于现病史,对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题,询问要十分谨慎,或分次进行,以免触怒患者。

        5.多种症状并存:有的患者多种症状并存,医生问及的所有症状几乎都有,尤其是慢性过程又无侧重时,应注意在其描述的大量症状中抓住关键,把握实质;另一方面,在注意排除器质性疾病的同时,亦考虑其可能由精神因素引起,一经核实,不必深究,必要时可建议其做精神检查。

        6.说谎和对医生不信任:患者有意说谎是少见的,但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述,如患者的叔父死于胃癌,那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病,而把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状,或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医生应判断和理解这些情况,给予恰当的解释,避免记录下不可靠不准确的病史资料

        对某些症状和诊断,患者常感到恐惧,恐惧各种有创性检查,恐惧疾病的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为,一些患者对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到患者对医生的不信任以及说谎的行为,医生不必强行纠正,但若通过观察、询问了解到患者有说谎的可能时,应认识到这个问题,待患者情绪稳定后再询问病史资料。若有人没病装病或怀有其他非医学上的目的有意说谎时,医生应根据医学知识综合判断,予以鉴别。

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