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(一)一般问诊

        1.问诊开始,由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等,患者就诊前常有紧张情绪,医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护患者的隐私,最好不要当着陌生人开始问诊,如果患者要求家属在场,医生可以同意。使用恰当的语言或肢体语言表示愿意为解除患者的病痛尽自己所能,这样的举措将有助于建立良好的医患关系,缩短医患之间的距离,改善互不了解的生疏局面,使病史采集能顺利地进行下去。

        2.尽可能让患者充分自由地陈述和强调他认为重要的情况和感受,只有在患者所陈述的内容离病情太远时,才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回,切不可生硬地打断患者,甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为疾病的诊断提供客观的依据。

        3.追溯首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现,必须确定其先后顺序。虽然收集资料时,不必严格地按症状出现先后提问,但所获得的资料应足以按时间顺序写出主诉和现病史。如此收集的资料能准确反映疾病的发展过程。

        4.在问诊的两个项目之间巧妙使用过渡语言,即向患者说明将要讨论的新话题及其理由,使患者不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病,因此,我们需要了解这些情况。

        5.根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问),常用于问诊开始,可获得某一方面的大量资料,让患者像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、既往史、个人史等每一部分的开始时使用,如:“你今天来,有哪里不舒服?”待获得一些信息后,再着重追问一些重点问题。直接提问,用于收集一些特定的有关细节,如“阑尾切除时你多大年龄?”“你什么时间开始腹痛的?”这样获得的信息更有针对性。另一种直接选择性提问,要求患者回答“是”或“不是”,或者对提供的选择做出回答,如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”。为了系统有效地获得准确的资料,询问者应遵循一般提问到直接提问的原则。

        不合理的提问方式可能得到错误的信息或遗漏有关的资料,以下提问方式应予避免。如诱导性提问或暗示性提问,在措辞上已暗示了期望的答案,使患者易于默认或附和医生的诱问,如:“你的胸痛放射至左手,对吗?”“用这种药物后病情好多了,对吧?”其次,还有责难性提问,容易使患者产生防御心理,如“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求患者回答此问题,则应先说明提出该问题的原因,否则在患者很可能认为这是一种责难。另一种不恰当的方式是连续提问,即连续提出一系列问题,可能造成患者对要回答的问题混淆不清,如:“饭后痛的怎么样?和饭前不同吗?是锐痛,还是钝痛?”

        6.提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如,在收集现病史时已获悉患者的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛,如再问患者有无兄弟姐妹,则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料,同样的问题需多问几次,但应说明,例如:“你已告诉我,你大便有血,这是很重要的资料,请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧,可以避免不必要的重复提问。

        7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结,可达到以下目的。首先是唤起医生自己的记忆,理顺思路,以免忘记要问;其次是让患者知道医生如何理解他的病史;第三是提供机会核实患者所述病情。因此,对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时,只需要简短地概括,特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时,最好只小结阳性发现。

        8.避免医学术语。在选择问诊的用语和判断患者的叙述时应注意,不同文化背景的患者对各种医学词汇的理解有较大的差异。与患者交谈,必须用患者易懂的词语代替难懂的医学术语,不要因为患者有时用了一两个医学术语,就以为他有较高的医学知识水平。例如,有的患者曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词,但实际上患者很可能并不清楚“中耳炎”的含义,甚至连中耳在哪里可能都不知道。由于有些患者不愿承认他不懂带有医学术语的提问,使用术语就可能引起误解。有时,询问者应对难懂的术语做适当的解释后再使用,如:“你是否有过血尿,换句话说有没有尿色变红的情况?”

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